| …………………………………………… (imię i nazwisko)* …………………………………………… …………………………………………… (adres korespondencyjny rodziców (opiekunów prawnych) …………………………………………… (telefon kontaktowy rodziców (opiekunów prawnych) | Dyrektor Bursy Szkół Artystycznych ul. Muzyczna 8 20-620 Lublin WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) O PRZYJĘCIE DZIECKA DO BURSY SZKÓŁ ARTYSTYCZNYCH W LUBLINIE NA ROK SZKOLNY 2010/2011 Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………….. Data i miejsce urodzenia …………………………………… PESEL ………………………… Adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym ………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Nazwa i adres szkoły artystycznej w Lublinie, której dziecko jest uczniem lub o przyjęcie do której się ubiega ………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………… klasa …………………… Nazwa i adres innej szkoły w Lublinie, do której uczęszcza lub będzie uczęszczać równolegle …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………… klasa …………………… Imię i nazwisko ojca …………………………………………………………………………… miejsce pracy ……………………………………………………… tel. …………………..….. Imię, nazwisko i nazwisko rodowe matki ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. miejsce pracy ……………………………………………………… tel. …………………..….. Liczba osób stanowiących rodzinę …………………… w tym dzieci …………………………
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. stała choroba, wady rozwojowe dziecka, przebyte choroby zakaźne, alergie itp.) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Inne informacje o dziecku lub rodzinie, wg uznania rodziców (opiekunów prawnych), które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… | ………………………………………… (miejscowość, data) | | ………………………… (podpis składającego wniosek)* | Do wniosku o przyjęcie dziecka do Bursy należy dołączyć: - zaświadczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do zamieszkania wychowanka w bursie - jedno aktualne zdjęcie w formacie legitymacyjnym - w związku z obowiązującymi przepisami meldunkowymi wychowanek zobowiązany jest posiadać dowód osobisty (tymczasowy dowód osobisty) lub metrykę urodzenia z potwierdzonym pieczęcią właściwego urzędu adresem stałego zameldowania ________________________________ * - w przypadku uczniów niepełnoletnich wniosek składają rodzice ( opiekunowie prawni) Wszystkie dane zamieszczone we wniosku objęte są ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych i wykorzystywane będą tylko na potrzeby Bursy Szkół Artystycznych w Lublinie. …………………………………………………………………………………………… | ……………………………………… (pieczątka szkoły) | | ZAŚWIADCZENIE* Zaświadcza się, że ……………………………………………………………………………… w roku szkolnym 2009/2010 będzie uczniem/uczennicą klasy ……………………………….. Imię i nazwisko wychowawcy (opiekuna klasy) ……………………………………………… | | ……………………………………………… (pieczęć i podpis upoważnionego pracownika szkoły) | ________________________________ * -wymagane dla kandydatów ubiegających się o miejsce w Bursie po raz pierwszy |
